Inschrijven

Algemeen

Gezondheid

Rook je:
Drink je wel eens alcohol:
Ooit drugs gebruikt:
Wel eens last van een koortslip:
Ooit behandeld voor een SOA? (bv Chlamydia of Gonorroe):
Gebruik je medicijnen:
Ben je ergens allergisch voor:
Ben je ooit ernstig ziek geweest:
Ben je ooit geopereerd:
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad:

Gezondheid partner

Rookt je partner:
Heeft je partner wel eens last van een koortslip:
Is je partner verder gezond:

Familiegeschiedenis Vrouw

Komen er in de de familie erfelijke afwijkingen voor? (bv Down Syndroom of klompvoeten):
Komt er een hoge bloeddruk in de familie voor:
Komt er suikerziekte in de familie voor?:
Zijn er tweelingen in de familie:
Heef ooit iemand in de familie tubercolose gehad:

Familiegeschiedenis partner

Komen er in de familie van de partner erfelijke afwijkingen voor:
Komt er een hoge bloeddruk in de familie van de partner voor:
Komt er suikerziekte in de familie van uw partner voor?:
Zijn er tweelingen in de familie van uw partner:
Heeft ooit iemand in de familie van uw partner tubercolose gehad:

Vorige zwangerschappen

Huidige Zwangerschap

Enter security code:
 Security code